QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO - AUTOMÓVEL
 
- Atenção! Informar dados corretos, evitando assim problemas futuros e divergência no cálculo.
- Os campos marcados com * são obrigatórios.
 
Dados do veículo:
Marca * Modelo *
Ano Fabr. * Ano Mod. * Combust. *
Portas * Cor
Utilização Lazer Garagem: Sim Não      
  Ao Trabalho Garagem: Sim Não      
  À Trabalho Garagem: Sim Não      
  Escola / Faculdade Garagem: Sim Não    
Garagem *    
Antifurto * CEP Pernoite
Tipo Seg. * Bônus *
Cia Ant Fim Vigência
Renavan
Financiado Sim Não Tipo de Financiamento: Leasing CDC Nenhum
 
Dados do cliente:
Nome* Pessoa: Física Jurídica
Tel Com
Ramal 
Tel Res: Cel. 
E-mail: Fax:
CPF/CNPJ:    
 
Dados do seguro:
Responsabilidade Civil: Danos Materiais Danos Corporais
Carro Reserva A.P.P. Desp.Extras
Danos aos vidros: Tipo de Franquia:
 
Dados Complementares:
Houveram sinistros com seus veículos nos últimos 24 meses?
Sim Não
Você teve veículos roubados nos últimas 24 meses?
  Sim Não
Quantos veículos há na garagem além do seu?
O município do local de trabalho é o mesmo de sua residência?
Sim Não
Cep do local de trabaho
Qual a média anual de quilometros rodados com o veículo?
Qual distância aprox. de IDA entre a resid. e o local de trabalho?
Qual o tipo do imóvel de sua residência?
*
Qual a situação do imóvel?
*
Nível de escolaridade
*
Filhos?
Sim Não
Sexo/Idade dos Filhos
Reside com pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim Não
Sexo?
Masculino Feminino Ambos
Utiliza o Veículo?
Sim Não
% da tabela FIPE
* 
C/C Banco
C/C Banco
C/C Banco
C/C Banco
C/C Banco
Algo a declarar ou observações?
 

Principal Condutor (Deve-se considerar os dados da pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana
ou o condutor mais jovem caso nenhum condutor utilize o veículo 85% do tempo da semana)

 
Perfil: 
 Principal Condutor

*
 Condutor 2
 Condutor 3
 Condutor 4
Nome 
Sexo 
Data Nasc. 
1ª Habil. 
Estado Civil  
Freq.Uso 
CPF 
Parentesco 
Profissão